Фармакологические свойства
левотироксин натрий (L-2-амино-3([3,5-дийод-4\'-гидрокси-фенокси)-фенил]пропионат натрия) по своему действию идентичен природному гормону щитовидной железы. Применяется для гормональной заместительной терапии при дефиците в организме левотироксина (L-тироксина) в результате травм или оперативного удаления щитовидной железы, лучевого поражения, нарушений выработки ТТГ, недостаточного поступления в организм йода, аминокислот и др.
Повышение концентрации тиреоидных гормонов в крови оказывает ингибирующее действие на секрецию ТТГ и тиреотропин-рилизинг-гормона. В конечном счете введение экзогенных тиреоидных гормонов вызывает уменьшение продукции эндогенных тиреоидных гормонов.
Рецепторы тиреоидных гормонов находятся внутри клеток. Тироксин проникает в клетки с помощью механизмов пассивного и активного транспорта. Трийодтиронин, который образуется из тироксина в клеточной цитоплазме, проникает в ядро клетки и связывается с тиреоидными рецепторами. Связывание с рецепторами приводит к активации или подавлению транскрипции ДНК, что влияет на синтез белков.
Левотироксин оказывает разностороннее действие на системы организма: усиливает энергетические процессы, повышает потребление кислорода и глюкозы тканями, стимулирует рост и дифференциацию клеток. Эффект препарата зависит от дозы: при использовании в низких дозах он усиливает анаболические процессы, в высоких дозах левотироксин стимулирует катаболизм белков. Повышаhttp://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.htmlет сократительную способность миокарда, снижает ОПСС.
Наиболее активная абсорбция препарата происходит в проксимальной и средней части тощей кишки. Степень всасывания повышается при приеме препарата натощак и снижается при нарушениях всасывания в тонком кишечнике. Всасывание может ухудшаться у пациентов пожилого возраста. Прием пищи, богатой соей, содержащей желчные кислоты, сульфат железа и гидроксид алюминия, может ухудшать всасывание левотироксина. В зависимости от вышеперечисленных факторов степень абсорбции левотироксина может варьировать от 50 до 80%. Максимальная концентрация в плазме крови обычно достигается через 6-7 ч после приема внутрь. Выраженный эффект наступает через 5-8 сут от начала приема препарата. Около 99% циркулирующего в крови левотироксина связывается белками плазмы крови. Медленно выводится из организма, период полувыведения составляет 6-7 сут.
Инактивация и распад левотироксина осуществляются в основном в печени и почках, где происходит дезаминирование, дейодирование и конъюгация. Образуются сульфатные и глюкуроновые производные. Во всех органах-мишенях для тиреоидных гормонов происходит дейодирование L-тироксина в 5\'-позиции, что приводит к образованию более активного L-трийодтиронина. Если же дейодирование происходит в 5-позиции, то образуется так называемый реверсивный трийодтиронин, который практически не проявляет биологическую активность. До 40% левотироксина выводится с калом.
Показания
в качестве заместительной терапии у пациентов с гипотиреозом различного генеза (первичный и вторичный гипотиреоз, в том числе после операций по поводу зоба и терапии радиоактивным йодом), кроме переходного гипотиреоза в восстановительный период; комплексное лечение токсического зоба (поhttp://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.htmlсле достижения эутиреоидного состояния), аутоиммунных тиреоидитов, доброкачественного эутиреоидного зоба; профилактика рецидивов после оперативного лечения узловых и злокачественных новообразований щитовидной железы. Проведение дифференциально-диагностического теста тиреоидной супрессии.
Применение
дозу устанавливают индивидуально в зависимости от стадии и тяжести заболевания, показателей лабораторных исследований. Обычно при гипофункции щитовидной железы у взрослых назначают в начальной дозе 25 мкг/сут. Препарат принимают утром натощак за 30 мин до еды, запивая небольшим количеством жидкости.
Терапию у больных молодого возраста начинают с назначения обычной полной заместительной дозы. Необходимо осуществлять клинический и лабораторный контроль каждые 6-7 нед (через 2-3 нед у пациентов с тяжелым гипотиреозом). Допускается изменение дозы на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ в плазме крови и исчезновения у пациента симптомов гипотиреоза. У больных молодого и пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы начальная доза должна составлять от 12,5 до 25 мкг/сут. При необходимости ее повышают на 12,5-25 мкг каждые 3-6 нед до достижения нормализации уровня ТТГ. Если сердечно-сосудистые симптомы не исчезают или их выраженность увеличивается, дозу препарата необходимо снизить.
Обычно каждые 2-4 нед дозу повышают на 25-50 мкг до достижения оптимального эффекта. В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу - 50-75 мкг/сут. В случае неудовлетворительной переносимости суточную дозу препарата делят на 2-3 приема. Следует строго придерживаться регулярности приема во избежание развития или увеличения выраженности побочных эффектов. При лечении субклинического гипотиреоза препарат применяют в дозах ниже обычных - 1 мкг на 1 кг массы тела в сутки.
Лишь для лечения небольшого количества больных требуется доза выше 200 мкг/сут. Отсутствие эффекта при использовании доз 300-400 мкг/сут отмечаетсhttp://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.htmlя редко, что может свидетельствовать о нарушениях всасывания препарата или является следствием неблагоприятного взаимодействия с другими лекарственными средствами. При проведении супрессивной терапии дозу устанавливают индивидуально, исходя из природы заболевания, состояния пациента, желаемого клинического эффекта.
При раке щитовидной железы уровень ТТГ обычно снижается до 0,1 МЕ/л. Необходимая доза составляет, как правило, более 2 мкг/кг в сутки.
Детям рекомендуют устанавливать дозу препарата в зависимости от массы тела. Обычная суточная доза для новорожденных при гипотиреозе - 8-10 мкг на 1 кг массы тела, в возрасте 6 мес - 8-10 мкг/кг, от 6 мес до 1 года - 6-8 мкг/кг массы тела, 1-5 лет - 5-6 мкг на 1 кг массы тела, 6-12 лет - 5-6 мкг/кг.
Оценку эффективности терапии у детей проводят путем определения содержания L-тироксина и ТТГ в плазме крови через 2-4 нед после начала терапии и при каждом изменении дозы. Дополнительно определять содержание L-тироксина и ТТГ следует каждые 1-2 мес у детей в возрасте до 1 года, каждые 2-3 мес у детей от 1 года до 3 лет, и в дальнейшем - каждые 3-12 мес. Более часто определять приведенные показатели необходимо, если статус больного не изменяется или данные лабораторных исследований неадекватны. Препарат можно назначать новорожденным и детям, которые не могут разжевать таблетку, в виде суспензии из таблетки, растертой в порошок, с небольшим количеством воды (5-10 мл), молока или детского питания, не содержащего сои. Можно применять только свежеприготовленную суспензию, используя ложку или пипетку. Растертую таблетку можно также смешивать с кашей или яблочным соком.
Противопоказания
нелеченый гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к компонентам препарата. При проведении теста тиреоидной супрессии препарат противопоказан приhttp://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.html: инфаркте миокарда в острой стадии, остром миокардите, тяжелых формах ИБС, болезни Аддисона, ангине, тахикардии, тяжелой АГ, пациентам старше 65 лет.
Побочные эфекты
тахикардия, нарушение сердечного ритма, боль в груди, тремор, возбуждение, бессонница,http://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.html гипергидроз, уменьшение массы тела, алопеция, нарушение функции почек и надпочечников.
Особые указания
перед началом лечения следует исключить гипофизарный или гипоталамический гипотиреоз.
В период беременности необходимо повышать дозу препарата на 25% в связи с повышенной потребностью в тиреоиhttp://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.htmlдных гормонах. В период кормления грудью применять препарат необходимо под тщательным врачебным контролем. Пациентам пожилого возраста препарат назначают в суточной дозе, не превышающей 50 мкг.
Взаимодействие
алюминия гидроксид, железа сульфат, а также пища, содержащая соевую муку, могут замедлять всасывание левотироксина в пищеварительном тракте.
Андрогены и близкие к ним анаболические гормоны, аспарагиназа, клофибрат, эстрогены и эстрогенсодержащие препараты, флуороурацил, фуросемид, ГКС, меклофенамовая и мефенамовая кислоты, метадон, фенилбутазон, фенитоин, салицилаты, тамоксифен могут угнетать связывание левотироксина с белками плазмы крови.
Клиренс адренокортикоидов понижается у больных с гипотиреозом и повышается при гипертиреозе.
Гипопротромбинемический эффект непрямых антикоагулянтов может быть более выражен в связи с повышением катаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания крови.
Необходимость в инсулине или пероральных гипогликемизирующих препаратах может снижаться при гипотиреозе и существенно повышаться в начале тиреоидной заместительной терапии.
Вhttp://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.htmlозможно снижение эффекта некоторых блокаторов ?-адренорецепторов при изменении гипотиреоидного статуса пациента на эутиреоидный.
Ослабляется терапевтический эффект гликозидов наперстянки. Их уровень в плазме крови может снижаться при гипертиреоидном статусе и при изменении гипотиреоидного статуса на эутиреоидный.
Сообщалось об АГ и тахикардии в связи с комбинированным использованием левотироксина и кетамина.
Клиренс теофиллина может снижаться у пациентов с гипотиреоидным статусом и возвращаться к нормальному уровню при достижении эутиреоидного статуса.
Одновременное применение с трициклическими антидепрессантами может потенцировать терапевтический и токсический эффекты обоих препаратов благодаря повышенной чувствительности к катехоламинам.
Возможно повышение риска развития коронарной недостаточности у пациентов с ИБС при одновременном применении симпатомиметиков.
Передозировка
проявляется признаками, характерными для тиреотоксикоза эндогенного происхождения, - уменьшением массы тела, повышением аппетита, тахикардией, повышенной возбудимостью, диареей, кишечными спазмами, потливостью, повышением АД, аритмиями, тремором, бессонницей, повышенной чувствительностью к теплу, субфебрилитетом, расстройствами менструального цикла. При развитии симптомов передозировки необходимо снизить дозу препарата или временно прекратить его применение.
Лечение симптоматичесhttp://pharmalad.com/goods/L_TIROKSIN_FARMAK__26837.htmlкое. Проводят промывание желудка, назначают колестирамин или активированный уголь. Для снижения активности симпатической нервной системы используют блокаторы ?-адренорецепторов, в частности пропранолол. При отсутствии противопоказаний пропранолол вводят в/в в дозе 1-3 мг в течение 10 мин или назначают перорально в дозе 80-160 мг/сут. Сердечные гликозиды могут применяться при развитии острой сердечной недостаточности. При необходимости следует контролировать уровень глюкозы в крови.
